Divulgada a situação de ajuste do plano DRG 3.0, quais são os impactos na indústria farmacêutica?

Cada dia, o jornalista Zhang Hong | Editado por Zhang Yiming

Em 20 de março, a Administração Nacional de Seguros de Saúde divulgou as atualizações da versão 3.0 do plano de agrupamento por grupos de pagamento por doença.

Em julho de 2024, a Administração Nacional de Seguros de Saúde lançou a versão 2.0 do plano de agrupamento por pagamento por doença, ajustando e otimizando a versão 1.0, publicada em 2020. Em agosto de 2025, a mesma entidade elaborou o “Regulamento Provisório de Gestão do Pagamento por Doença no Sistema de Proteção à Saúde”, estabelecendo que o plano de agrupamento será ajustado aproximadamente a cada dois anos.

O jornalista do “Diário Econômico” (doravante referido como jornalista de cada dia) notou que essas atualizações envolveram fusões e divisões de alguns grupos de doenças, levando em consideração o desenvolvimento médico e a aplicação de novas tecnologias. Para adaptar a popularização da cirurgia ortopédica assistida por robô, foi criado um código exclusivo para “17.4100 Operação Assistida por Robô Aberta”, incluindo grupos específicos para doenças com alta demanda clínica, como “M17 Doença do Joelho”, “S32 Fraturas da Coluna Lombar e Pelve”, “S72.0 Fratura do Colo do Fêmur”, entre outros.

Segundo a última notícia da Administração Nacional de Seguros de Saúde, a versão 3.0 do plano de agrupamento por pagamento por doença deve ser publicada em julho deste ano, com implementação prevista para janeiro de 2027.

Quais impactos na indústria?

Quais ajustes merecem atenção? Como essas mudanças afetarão a indústria farmacêutica?

O especialista sênior em seguros de saúde, Tian Haoling, afirmou em entrevista ao jornalista de cada dia que a lógica fundamental do ajuste 3.0 do pagamento por doença permanece inalterada. A divisão mais detalhada por grupos (como tipos de doenças, métodos de tratamento e gravidade) visa maximizar os benefícios para todas as partes envolvidas no pagamento do seguro, permitindo que o fundo de saúde funcione de forma mais eficiente. A atualização do agrupamento a cada dois anos e a evolução das versões promovem a rápida implementação de políticas e refletem a valorização dinâmica das tecnologias médicas.

Ela destacou alguns pontos de atenção na recente reorganização dos grupos de doenças.

Primeiro, a subdivisão detalhada de cirurgias incentiva a inovação em materiais de alto valor e técnicas cirúrgicas.

Agrupamentos específicos para cirurgias unilaterais/bilaterais (como troca bilateral do joelho, ressecção hepato-pancreática combinada) evitam a classificação genérica de casos de alto consumo de recursos com casos comuns. Isso obriga as empresas de materiais de alto valor a desenvolver produtos mais compatíveis com cenários cirúrgicos complexos, como próteses específicas para troca bilateral do joelho. Os hospitais tenderão a preferir materiais com melhor relação custo-benefício, promovendo uma mudança de “competição de preços” para “competição de valor”. Tecnologias avançadas, como robôs cirúrgicos, terão seu valor mais precisamente reconhecido, ampliando o mercado para empresas do setor.

Segundo, a gestão de todo o ciclo da doença será incorporada na divisão, criando novas oportunidades para medicamentos inovadores e mercados extrahospitalares.

A inclusão de toda a trajetória de tratamento de tumores malignos — radioterapia, quimioterapia, terapia alvo e imunoterapia — permitirá que o valor dos produtos de medicamentos inovadores seja estendido do uso hospitalar para o gerenciamento completo da doença, facilitando a promoção de medicamentos antitumorais. Além disso, a implementação de canais duplos de farmácias externas permitirá um serviço mais aprofundado para os segurados que necessitam.

Terceiro, a diferenciação de grupos de doenças por diferentes populações — crianças, doenças crônicas, idosos, doenças raras, casos graves — e a subdivisão de casos críticos e gravemente enfermos também serão consideradas. Isso estimulará a pesquisa e desenvolvimento de empresas farmacêuticas, concentrando-se melhor no valor dos produtos.

Exploração da fusão entre DRG e DIP

A líder do grupo de orientação técnica DIP, Zhu Yazhen, explicou que DIP é uma abreviação de “Orçamento por Pontuação Regional” e “Pagamento por Valor de Doença”, sendo um método de liquidação de custos hospitalares para instituições de saúde credenciadas. Baseado em big data, constitui um sistema de gestão de pagamento do seguro de saúde que inclui orçamento regional, combinação de grupos de doenças, padrões de pagamento, liquidação de custos e avaliação de supervisão. Com características e vantagens distintas em teoria e estratégia de agrupamento, é uma inovação original chinesa com características próprias do país e da era.

A atualização recente baseou-se em dados reais de listas de liquidação dos últimos anos, mantendo a regra básica de “principal diagnóstico + procedimento principal (+ procedimento cirúrgico relacionado)”. Cerca de 80% das doenças serão automaticamente agrupadas segundo essa regra. Além disso, o processo de agrupamento foi otimizado, seguindo a orientação de “ser grosseiro onde for possível, detalhado onde for necessário”, explorando a integração de DRG com DIP, incluindo práticas como exclusões e agrupamentos preliminares, para aprimorar as regras de agrupamento, incluindo fusão e subdivisão de diagnósticos e procedimentos.

“O ser grosseiro onde for possível” refere-se à fusão de procedimentos e diagnósticos relacionados; “ser detalhado onde for necessário” significa que, na prática clínica, alguns casos serão agrupados com diagnósticos mais específicos ou com fatores auxiliares, como idade, complicações ou gravidade, para refinar os grupos. Isso inclui quatro aspectos: primeiro, a fusão de procedimentos, unindo cirurgias realizadas na mesma internação que seguem normas clínicas semelhantes; segundo, a fusão de diagnósticos com procedimentos semelhantes; terceiro, a subdivisão de diagnósticos para casos com diferenças de gravidade que impactam recursos; e quarto, o agrupamento baseado em fatores auxiliares, como características do paciente que não são refletidas apenas pelo diagnóstico principal.

Tian Haoling afirmou que a implementação do pagamento por doença 3.0 impulsionará a transformação das instituições de saúde para uma operação mais eficiente: por meio de gestão precisa de rotas clínicas, cálculo de custos por grupo de doença e controle de qualidade de prontuários, promoverá uma nova cultura de desempenho focada em “qualidade superior, custos controlados”. Para as empresas farmacêuticas, isso significará o fim da era da “guerra de preços”: medicamentos inovadores precisarão demonstrar valor clínico com dados do mundo real, acessando mercados via negociações dinâmicas, negociações especiais e listas de cobertura. Medicamentos estabelecidos deverão focar em grupos de doenças vantajosos, colaborando com clínicas para otimizar a estrutura de produtos. No final, os pacientes terão acesso a custos transparentes e recursos equilibrados, garantindo a sustentabilidade do fundo de seguro, melhorando a eficiência dos serviços de saúde, e as empresas farmacêuticas poderão retornar ao foco na inovação, explorando ao máximo os pontos de benefício mútuo entre seguro, saúde, medicamentos e pacientes.